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陕西省印发推进医疗保障基金使用常态化监管实施方案-mile米乐体育

编辑:刘涛 来源:陕西省医疗保障局mile米乐体育官网 发布时间:2023年11月19日
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近日,经省政府同意,省医保局、省公安厅、省财政厅等8部门联合印发《陕西省推进医疗保障基金使用常态化监管实施方案》(以下简称《实施方案》),对我省基金监管工作进行了全面部署。

主要内容

明确常态化监管的五项具体举措

一是常态化开展飞行检查。省医保局联合多部门,每年组织开展覆盖各统筹区的飞行检查。二是常态化开展专项整治。加强跨部门联动,开展年度专项整治,强化综合监管。三是常态化开展日常监管。医保经办机构对定点医药机构开展全覆盖核查,对医保费用开展全费用审核,医保行政部门对举报线索、数据指标异常的定点医药机构进行现场核查。四是常态化开展智能监控。对医保基金使用行为开展实时动态跟踪,常态化开展医保数据筛查分析。五是常态化开展社会监督。对举报线索严格核查处理,落实举报奖励制度,开展宣传和案例曝光,有效推进社会监督。

明确常态化监管职责分工 全面压实各方责任

一是明确医保行政部门的监管责任。包括对医保经办机构医保协议签订、履行的监督,对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用和参保人员医保基金使用情况等方面的监督,对公立医疗机构落实药品、耗材集采情况的监督。

二是医保经办机构审核检查责任。包括建立健全全流程内部管理制度,提高日常审核能力,核查定点医药机构履行医保协议,执行医保报销政策情况以及参保人员享受医保待遇情况,同时明确了协议管理和行政监管的衔接。

三是定点医药机构自我管理主体责任。包括建立健全内部管理制度、开展自查自纠、规范医药服务管理等责任。

四是行业部门主管责任。明确了卫生健康、中医药管理、市场监管、药品监管和公安等部门的具体责任,聚部门合力,开展医药领域全流程监管。

五是地方政府属地监管责任。明确地方政府要对常态化监管工作负领导责任,加强监管能力建设,保障常态化监管工作有效开展。

推进各项监管举措有效落实 明确五项常态化监管机制

为有效提升常态化监管工作效能,推进各项监管举措有效落实,明确了五项常态化监管机制。

一是常态化监管制度机制。完善以上查下、交叉检查、抽查复查、倒查追责等制度机制,压实监管责任。二是部门间协同监管机制。完善联查联办、追责问责和“行、纪、刑”衔接等机制,开展联合惩戒。三是信用管理制度。通过信用承诺、信用评价结果运用等制度,推进行业自律。四是异地就医跨区域监管工作机制。完善跨区域联合检查、异地协查、线索移送、协同处理等制度机制,强化异地就医欺诈骗保核查。五是重大事项处置机制。完善基金重大事项和突发事件信息报告制度,防范重大风险隐患。

主要特点

点线面相结合、现场和非现场相结合 政府监管和社会监督相结合

一是点线面相结合。通过飞行检查、专项整治、日常监管三项检查制度有机结合、相辅相成,以点线面结合方式,做到检查一个领域、查透一个领域、规范一个领域。飞行检查侧重于点,分领域开展穿透式检查,分析问题,形成该领域的检查办法。专项整治侧重于线,利用飞行检查形成的检查办法,对定点医药机构进行排查整治,促进该领域全面规范。日常监管侧重于面,全面总结形成该领域检查事项清单、检查指南等,提升日常监管的专业化、规范化水平。

二是现场和非现场相结合。依托医保大数据平台,通过常态化开展智能监管和数据筛查、建立反欺诈模型等非现场检查方式,是破解监管痛点难点问题的重要举措。通过智能监控的推广应用,可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。大数据筛查作为开展事后监管的方式,既能精准确定违规问题,也可指导定点医药机构及时整改。开展非现场检查方式,能够进一步提升医保基金监管工作效能。

三是政府监管和社会监督相结合。畅通举报投诉渠道,开展典型案例曝光,完善举报奖励制度。今年,省医保局联合省财政厅发文,修订了举报奖励制度,将举报奖励资金从最低200元最高5万元提高至最低500元、最高20万元。省医保局公开曝光了3批14例违规使用医保基金典型案例,有效推进社会监督。

全面压实各方责任 形成监管合力

明确了医保基金使用各个环节的监管责任,包括医保行政监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构医保基金使用自我管理主体责任、行业部门主管责任、地方政府属地监管责任。厘清了医保基金使用和监管各方的职责边界,确保相关部门各司其职,充分发挥各方职能优势,推动形成齐抓共管的综合治理格局。

一是厘清医保部门内部职责划分。医保部门开展医保基金监管采取协议管理(由医保经办机构负责)和行政监管(由医保行政部门负责)两种方式,两者相辅相成,又各有侧重点,协议管理重在日常监管,主要是规范审核结算、加强经办核查、完善履约考核,督促定点机构履行协议。行政监管重在监督震慑,主要是开展飞行检查、专项检查、线索核查,对违规行为开展行政处罚。为推进行政监管,明确医保行政部门可以委托医保基金监管专职机构开展行政检查。

二是进一步强调定点医药机构自我管理主体责任。《实施方案》中进一步强调定点医药机构自我管理主体责任,有利于定点医药机构增强自律意识,加强内部管理。

三是明确行业部门主管责任。卫生健康部门和中医药管理部门要聚焦过度诊疗等行为,持续加强医疗机构监管,规范医疗服务行为,强化医务人员职业操守和职业道德教育。市场监管部门要加强医药服务价格监督检查,严厉查处不明码标价、价格欺诈等各类违法违规行为。药品监管部门要聚焦药品流通环节,打击非法收购和销售利用医保骗保购买的药品等违法违规行为等。

纠建并举 着眼长效机制建设

明确要进一步建立健全监督管理机制、协同监管机制、信用管理机制、异地就医跨区域监管机制、重大事项处置机制等五项机制,有效破解常态化监管的落实难题。

一是解决不愿、不会、不敢监管的难题。采取以上查下、交叉检查,破解人情监管,抽查复查、倒查追责,有利于压实监管责任,分类处置,推进依约依规依法处理,纠治医保基金使用问题。

二是解决异地监管漏洞、打击力度不足的难题。实践中,面对诊疗服务行为的专业性、欺诈骗保行为的复杂性,需要跨区域和多部门齐抓共管、协同联动。跨区域监管堵塞异地就医的监管漏洞,多部门联动有利于形成联合惩戒的高压态势。

三是解决监管对象自律不强的问题。建立全省医保监管领域信用管理制度,将信用评级与评价对象的医保权益等挂钩,开展守信联合激励和失信联合惩戒,有利于促进监管对象开展自律建设,促进行业规范和自我约束。

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